Äldrevården är ett löfte vi bryter varje dag — Sverige blundar för sin skam

Coronakommissionen lämnade sin slutrapport i februari 2022. Den var obarmhärtig i sina slutsatser: Sverige hade ett strukturellt underskott i äldreomsorgens bemanning, kompetens och beredskap som direkt bidrog till att covidpandemin tog fler liv på äldreboendena än vad som hade been nödvändigt. Kommissionen listade brister, rekommenderade åtgärder och manade till skyndsamhet.

Politiken nickade allvarligt. Läste rapporten. Och gick vidare.

I dag, tre år senare, är det strukturella underskottet i huvudsak detsamma. Bemanningsnivåerna är inte lagstadgade. Lönerna för undersköterskor och vårdbiträden är fortfarande bland de lägsta för jämförbara kvalificerade yrken. Upphandlingslogiken som tvingade fram lägstakostnadslösningar är intakt. Och antalet äldre som behöver vård ökar varje år.

Det är inte en tillfällig brist som råkar ha dröjt sig kvar. Det är ett politiskt val.

Vad pandemin faktiskt visade

Det dramatiska med pandemins effekter på svenska äldreboenden var inte att ett dödligt virus trängde in. Det var hur det trängde in och varför det kunde sprida sig så effektivt.

Personal som arbetade på flera boenden på grund av delade tjänster och timanställningar bar viruset mellan enheter. Det fanns inga rutiner för hur personal med symtom skulle hanteras — inte för att ingen visste att sådana rutiner behövdes, utan för att kostnaden för att ha personal i reserv ansågs omotiverad under normala förhållanden. Skyddsutrustning saknades inte av otur, utan för att lagerhållning av skyddsutrustning för osannolika scenarier inte ryms i en lägstanbudslogik.

Kommunikationskedjorna bröt samman därför att äldreomsorgen — trots att den är en del av det svenska offentliga välfärdssystemet — i praktiken är uppdelad i hundratals fragmenterade enheter med olika ägare, olika IT-system och olika ledningsstrukturer. Det fanns ingen nationell beredskapsplan för äldreomsorgen. Det hade aldrig ansetts nödvändigt.

Pandemin var inte en naturkatastrof som drabbade äldreomsorgen utifrån. Det var ett stressttest som avslöjade vad systemet alltid hade varit under ytan.

Strukturproblemet: underbemanning som affärsmodell

Kärnan i problemet är upphandlingslogiken. Kommuner — oavsett om de driver äldreomsorgen i egen regi eller upphandlar privata utförare — optimerar för lägsta möjliga kostnad per omsorgstagare. Det är begripligt givet kommunernas ekonomiska situation. Det är förödande givet omsorgens natur.

I en tjänst där kvaliteten i grunden bestäms av hur mycket tid och uppmärksamhet varje omsorgstagare får, är personalkostnaderna den enda meningsfulla besparingsposten. Lokaler, mat och administration är svåra att pressa ytterligare. Personal är det enda som är skalbart nedåt.

Resultatet är ett system som systematiskt är underbemannat i förhållande till omsorgsbehovet. Socialstyrelsen har i upprepade tillsynsrapporter dokumenterat att bemanningsnivåerna på svenska äldreboenden är lägre än i jämförbara nordiska länder. I Norge och Danmark finns nationella bemanningsnormer. I Sverige saknas de — och varje försök att lagstifta om dem har mötts av kommunal lobbying om att det skulle leda till ökade kostnader.

Ja. Det skulle det. Det är exakt vad som behövs.

Undersköterskornas osynliga kris

Det pratas sällan om undersköterskor och vårdbiträden i den offentliga debatten — utom i kriser, när deras insatser plötsligt kallas “hjältemodiga”. Det är en hycklande retorik som inte kostar någonting och förändrar ingenting.

Medellönen för en undersköterska i äldreomsorgen var 2024 ungefär 29 000 kronor per månad, brutto. Det är lägre än medellönen för exempelvis lastbilsförare, butikschefer och fastighetsskötare — yrken som inte kräver nära kontakt med sjuka och dementa människor, inte innebär fysisk belastning av samma slag och inte bär det etiska ansvaret för en sårbar människa välbefinnande.

Personalomsättningen i äldreomsorgen är i genomsnitt 25–30 procent per år på de flesta boenden. Det innebär att en omsorgstagare på ett genomsnittligt äldreboende möter ett nytt ansikte i sin omsorg var tredje till fjärde månad. För en person med demenssjukdom — som kräver kontinuitet och igenkänning för sin trygghet — är det direkt skadligt.

Psykisk ohälsa bland äldreomsorgens personal är dokumenterat hög. I Kommunals senaste arbetsmiljöundersökning rapporterade 61 procent av undersköterskor i äldreomsorgen symtom på arbetsrelaterad stress och utmattning. Det är inte ett tecken på att individerna är svaga. Det är ett tecken på att systemet begär mer än vad som är rimligt.

Den demografiska tidsbomben ingen pratar om

Antalet personer över 80 år i Sverige uppgår i dag till ungefär 570 000, enligt SCB:s befolkningsstatistik. År 2040 beräknas samma grupp uppgå till 900 000 — en ökning med nära 60 procent på 15 år — en demografisk utmaning som direkt speglar pensionssystemets kris. Det är inte en projektion med stor osäkerhet. Det är en redan-existerande befolkning som kommer att åldras. De är redan födda.

Behovet av äldreomsorgspersonal kommer att öka dramatiskt under samma period. Socialstyrelsen beräknar att äldreomsorgen behöver rekrytera ytterligare 65 000–80 000 årsarbetare till 2035, enbart för att upprätthålla nuvarande — redan otillräckliga — bemanningsnivåer.

Det finns ingen plan för hur detta ska lösas. Kommunerna planerar inte för det med nödvändig finansiell beredskap. Staten har inte presenterat ett samlat program. Utbildningskapaciteten för undersköterskor expanderas inte i takt med det framtida behovet. Och lönenivåerna som ska locka den personal som behövs är fortfarande inte konkurrenskraftiga mot andra sektorer.

Det är inte ett problem som kan lösas reaktivt när krisen är ett faktum. Det är ett problem som kräver systematisk planering och investeringar nu — för att ge resultat om fem till tio år.

Marknadsmodellen fungerar inte för sårbar omsorg

Sverige genomförde under 1990- och 2000-talen en av världens mest genomgripande privatiseringar av äldreomsorgen. Kundvalsmodellen och LOV — lagen om valfrihetssystem — introducerade marknadslogik i ett område som aldrig var utformat för marknadslogik.

Argumenten för privatiseringen var välbekanta: konkurrens driver kvalitet, valfrihet stärker den enskilde, privata utförare är mer effektiva. Tre decennier senare är det dags att ärligt utvärdera vad som levererades.

Kvalitetsskillnaderna mellan privata och kommunala utförare är systematiskt inte signifikanta i Socialstyrelsens mätningar. De mest uppmärksammade skandalerna — Carema, Aleris, Frösunda — har alla involverat privata utförare som maximerat vinster genom att pressa bemanningen. Konkurrensen har i praktiken resulterat i en kapplöpning mot botten när det gäller personalkostnader, inte en kapplöpning mot toppen när det gäller kvalitet.

Det finns något djupt problematiskt med att tillämpa vinstmaximeringslogik på verksamheter som tar hand om dementa 90-åringar som inte kan jämföra priser, byta utförare vid missnöje eller ens kommunicera sina behov. Marknadsmodellen förutsätter en konsument med preferenser, information och förmåga att agera. Äldre med avancerad demenssjukdom är inte konsumenter i den meningen. De är i en beroendeställning som kräver ett skydd som marknaden inte kan ge.

Fyra reformer som inte kan vänta

Det finns inga enkla lösningar — men det finns tydliga, nödvändiga steg som politiker med tillräcklig vilja kan ta.

En nationell bemanningsnorm för äldreomsorgen måste lagstiftas. Det räcker inte med vägledning och tillsyn i efterhand. Normen ska ange ett minimiantal omsorgsminuter per omsorgstagare och dygn, differentierat efter vårdbehov, och kommunerna måste finansieras för att klara normen.

Staten måste medfinansiera en lönelyft för undersköterskor och vårdbiträden. Kommunerna kan inte bära hela kostnaden av en nödvändig löneförstärkning inom äldreomsorgen utan statlig medverkan. En statlig äldreomsorgsreform på lönefronten — analog med satsningen på specialistsjuksköterskor — är nödvändig för att göra yrket konkurrenskraftigt.

Krav på kontinuitet måste lagstadgas i hemtjänsten. En omsorgstagare ska ha rätt till ett begränsat antal omsorgspersoner som ansvarar för deras stöd. Det är inte en lyx — det är en grundläggande förutsättning för trygghet och värdighet för en grupp som i hög grad är beroende av igenkänning och förutsägbarhet.

Möjligheten att ta ut vinst ur skattefinansierad äldreomsorg måste inskränkas. Det är inte rimligt att skattemedel som är avsedda för omsorg av sjuka och sårbara äldre används för att generera utdelning till riskkapitalfonder. En modell med ett tak för tillåten vinstmarginal — liknande den som diskuterats för skolsektorn — bör utredas skyndsamt.

Vad vill vi att Sverige ska vara?

Det finns ett mått på ett samhälles civilisatoriska nivå som varken BNP, innovationsindex eller OECD-rankningar fångar: hur det behandlar dem som inte längre kan ta hand om sig själva.

Sverige har under decennier byggt ett internationellt rykte som ett land som tar sin välfärd på allvar. Det ryktet är inte längre förtjänat när det gäller äldreomsorgen. Vi har systematiskt underinvesterat, underbemannat och underbetalt i ett system vars brister vi vet om — och som vi väljer att inte åtgärda.

Det är inte brist på kunskap. Det är brist på politisk vilja.

De äldre på landets äldreboenden och i hemtjänsten kan inte organisera sig, demonstrera eller lobbya för sina rättigheter. De är beroende av att vi — medborgare, journalister och politiker — bär deras sak. Det är ett moraliskt ansvar som inte bör kunna förhandlas bort med hänvisning till budgetutrymme.

Vi bryter löftet varje dag. Det är dags att sluta.